Vragenformulier voedingsadvies

Om jouw voedingsadvies te kunnen maken heb ik wat informatie van je nodig.
Daarom zou ik je willen vragen onderstaand vragenformulier in te vullen.

Vertel wat meer over jezelf

Voornaam
Adres
Achternaam
Plaats
Telefoonnummer
Naam zorgverzekeraar
E-mailadres
Geboortedatum
Polis nr. zorgverzekeraar
BSN-nummer

Fysieke gegevens

Lengte in cm
Gewicht in kg
Vetpercentage (indien bekend)
Is je gewicht stabiel?

Medische gegevens

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?
Heb je bepaalde (chronische) aandoening? Zo ja, welke?
Gebruik je voedingssupplementen? (vitamines/mineralen) Zo ja, welke?
Rook je?

Dagelijkse activiteiten

Hoeveel uur beweeg je per dag?
Beoefen je een sport? Zo ja, welke?
Hoeveel dagen per week sport je?
Hoeveel km is de afstand van woon-werk?
Welk transportmiddel gebruik je voor woon-werk?
Hoe actief ben je na een werkdag?

Overige vragen

Heb je weleens een dieet gevolgd? Zo ja, welke?
Ben je al eens eerder bij een gewichtsconsulent/diëtist geweest?
Hoe vaak per week sta je op de weegschaal?
Kan je hier kort uitleggen wat je doel is en waar je hulp bij nodig hebt?

Gedrag

Ben je vegetariër of vegan?
Hoeveel keer per week ontbijt je?
Hoe vaak per maand ga je uit eten? (avondmaaltijd)
Neem je je eigen lunch mee naar het werk?
Heb je voedselallergieën?
Hoeveel keer per week nuttig je een warme maaltijd?
Hoe vaak per maand lunch je buiten de deur?
Gebruik je suiker in de koffie of thee? Zo ja, hoeveel?
Gebruik je melk in de koffie of thee? Zo ja, hoeveel?
Gebruik je jus/saus bij de warme maaltijd?
Welk bereidingsvet gebruik je voor de warme maaltijd?
Gebruik je lightproducten? Zo ja, welke?

Gedrag

Wat is jouw motivatie om af te vallen?
Veranderd je eetpatroon als je emotioneel bent?
Ben je bereid je eetpatroon te veranderen?
Waar ligt volgens jou het “probleem”?
Kan jij op een feestje/bezoek makkelijk nee zeggen tegen eten?